Eine sehr gute Beratung und Betreuung ist mir sehr wichtig.

Damit Ich Sie optimal beraten und unterstützen kann, benötige Ich einige Informationen von Ihnen. Füllen Sie bitte dazu einfach das folgende Formular aus und klicken anschließend auf "Absenden". Ihre Daten werden selbstverständlich vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben.
Wenn Sie jedoch zu den Menschen gehören die keine E-Mail schicken möchten, so haben sie jedoch auch die Möglichkeit sich ein Faxformular zu downloaden. Dieses füllen Sie aus und schicken es an folgende Faxnummer: +43 (1) 2762899.
Für das Formular benötigen Sie den Acrobat Reader diesen bekommen Sie hier.
Download des Faxformulars.
"In Form Wie Nie"
 
Gerhard F. Rojko
Selbständiger HERBALIFE Berater
Brigittagasse 12/3
A-1200 Wien, Austria
Telefon: +43 (1) 2762899
Fax: +43 (1) 2762899
Mobil:: 0676/3055751
E-Mail: gerhard.rojko@gmx.at

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Persönliche Daten


Anrede
Vorname   Nachname
Strasse Nr.   PLZ -Ort -
Land
E-Mail
Telefon   Fax
Beruf   Geburtstag
         


Gewichts- und Maßangaben

Konfektionsgröße   Zielgröße
Ausgangsgewicht in kg   Zielgewicht in kg
seit wann?   bis wann?
         
Körpergröße in cm   Hals in cm
Oberweite in cm   Taille in cm
Hüfte in cm   Beinumfang in cm
         
Warum wollen Sie Ihr Gewicht kontrollieren?


Eß- und Ernährungsgewohnheiten

Was essen Sie gewöhnlich zum...
Frühstück
Imbiß morgens
Mittagessen
Imbiß nachmittags
Abendessen
Imbiß nachts
   
Tagesbeginn Uhr
erste Mahlzeit um Uhr
Wieviel essen Sie?
Wieviel und was trinken Sie?
   
Anzahl Diäten/Gewichtskontrollen
Welche?

Benutzen Sie Süßstoff?
Legen Sie wert auf Light-Produkte?
Essen sie öfters Fast food?
Ernähren Sie sich vegetarisch?

Rauchen
Alkohol
Kaffee
Süßes


Gesundheitszustand


Haben Sie gesundheitliche Probleme oder Sorgen, nehmen Sie Medikamente?

Gicht
Durchfall
Verstopfung
Tagesmüdigkeit
Rheuma
Einschlafstörung
Durchschlafstörung
Morgenmuffel
Antriebslosigkeit
Kopfschmerzen
Migräne
Arthritis/Arthrose
Hautprobleme
Akne
unreine Haut
Zellulitis
Brüchige Fingernägel
Zahnfleischbluten
Pilzbefall
Krebs
Blutdruck zu hoch
Blutdruck zu niedrig
Magen
Leber
häufig Erkältung
Cholesterin
Stressempfindlich
Konzentrations-schwäche
Diabetes
Nierenerkrankung
Allergien
Schilddrüse
Welche Allergien?


Nehmen Sie Zusatzvitamine?
Treiben Sie Sport?
   
Sind Sie beruflich/privat zufrieden?


Zusätzliche Ergänzungen / Anmerkungen: